حداکثر خارج از جیب چیست؟تعریف و نحوه عملکرد آن

جولیا کاگان یک روزنامه نگار مالی/مصرف کننده و سردبیر ارشد سابق ، امور مالی شخصی ، سرمایه گذاری است.

به روز شده در 27 ژوئن 2021 بازبینی شده بوسیله بررسی شده توسط مارگریتا چنگ

Marguerita یک برنامه ریز مالی معتبر (CFP®) ، مشاور برنامه ریزی بازنشستگی منشور (CRPC®) ، حرفه ای دارای درآمد بازنشستگی (RICP®) و یک مشاور سرمایه گذاری مسئول اجتماعی (CSRIC) است. وی بیش از 20 سال در صنعت برنامه ریزی مالی مشغول به کار است و روزهای خود را صرف کمک به مشتریان خود می کند تا وضوح ، اعتماد به نفس و کنترل زندگی مالی خود را بدست آورند.

واقعیت بررسی شده توسط واقعیت بررسی شده توسط مایکل لوگان

مایکل لوگان نویسنده ، تهیه کننده و سرمقاله ای با تجربه است. او به عنوان یک روزنامه نگار ، اخبار تجاری و فناوری را در ایالات متحده و آسیا به طور گسترده پوشش داده است. او محتوای چندرسانه ای تولید کرده است که میلیاردها بازدید در سراسر جهان به دست آورده است.

حداکثر خارج از جیب چیست؟

حداکثر خارج از جیب بیشترین هزینه ای است که شما باید در هر سال برای خدمات مراقبت های بهداشتی تحت پوشش بپردازید. هنگامی که این مبلغ را در سال برنامه خود صرف کسر کسر ، حقوقی و سکه برای مراقبت و خدمات در شبکه کرده اید ، بیمه گذار بهداشتی شما 100 ٪ از خدمات مراقبت های بهداشتی شما را پرداخت می کند.

حداکثر خارج از جیب به شما کمک می کند تا هزینه مراقبت های بهداشتی خود را کنترل کنید زیرا می دانید که حداکثر باید در یک سال پرداخت کنید. حداکثر خارج از جیب برای برنامه های بازار نمی تواند بالاتر از مبلغ مشخصی باشد. برای سال برنامه 2022 ، این مبلغ 8،700 دلار برای یک فرد و 17400 دلار برای یک خانواده است.

حداکثر خارج از جیب به افراد و خانواده ها کمک می کند تا از مشکلات عمده مالی مرتبط با هزینه های بهداشتی بالا در سالها که به درمان زیادی نیاز دارند ، جلوگیری کنند. برخی استثنائات وجود دارد ، بنابراین ، اطمینان حاصل کنید که درک کرده اید که چیست و پوشانده نشده است. در غیر این صورت ، شما ممکن است با یک تعجب ناخوشایند به پایان برسید.

غذای اصلی

• حداکثر خارج از جیب ، که از آن نیز به عنوان حد خارج از جیب یاد می شود ، بیشترین بیمه نامه درمانی است که هر سال برای هزینه های مراقبت های بهداشتی تحت پوشش پرداخت می کند.
• با رسیدن به این حد ، برنامه بهداشتی شما 100 ٪ از هزینه های واجد شرایط شما را پوشش می دهد.
• شما به طور کلی می توانید از طیف وسیعی از برنامه ها با محدودیت های مختلف خارج از جیب انتخاب کنید. با این حال ، برنامه هایی با حداکثر خارج از جیب به طور معمول دارای حق بیمه بالاتری هستند و برنامه هایی که دارای حداکثر خارج از جیب بالاتر هستند حق بیمه کمتری دارند.
• برخی از افراد (یا خانواده ها) ممکن است واجد شرایط دریافت حداکثرهای کمتر از جیب خود باشند، در صورتی که تحت آستانه های درآمدی معینی درآمد داشته باشند یا شرایط دیگر را برآورده کنند.

درک حداکثرهای خارج از جیب

به طور کلی، حداکثر هزینه ای است که باید در سال برای خدمات مراقبت های بهداشتی تحت پوشش پرداخت کنید. هنگامی که در طول یک سال تا این مبلغ را برای مراقبت های بهداشتی خود هزینه کرده اید، بیمه مراقبت های بهداشتی شما 100٪ هزینه های مراقبت های بهداشتی را پرداخت می کند. فرانشیزها، پرداخت های مشترک و بیمه های مشترک همگی به عنوان حداکثر پرداختی شما تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه به حساب می آیند.

با این حال، در عمل، کمی پیچیده تر از این است.

به عنوان مثال، برخی از هزینه ها وجود دارد که در حداکثر هزینه شما لحاظ نمی شود. این شامل:

• حق بیمه شما
• هر چیزی را که برای خدماتی خرج می کنید، طرح شما پوشش نمی دهد
• مراقبت و خدمات خارج از شبکه
• هزینه های بالاتر از مقدار مجاز برای سرویسی که ارائه دهنده ممکن است هزینه کند

این استثناها به این معنی است که حتی زمانی که به حداکثر هزینه سال خود رسیدید، همچنان باید حق بیمه خود را بپردازید تا تحت پوشش باشید. همچنین اگر می خواهید هزینه های مراقبت های بهداشتی خود را کنترل کنید، باید مراقب باشید که از ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی درون شبکه استفاده کنید، زیرا هزینه های خارج از شبکه در حداکثر هزینه شما حساب نمی شود.

همچنین، هزینه هایی که به عنوان هزینه های تحت پوشش در نظر گرفته نمی شوند، به عنوان حداکثر هزینه به حساب نمی آیند. به عنوان مثال، اگر بیمه شده 2000 دلار برای یک جراحی انتخابی که تحت پوشش قرار نمی گیرد پرداخت کند، این مبلغ به عنوان حداکثر محاسبه نمی شود. این به این معنی است که شما می توانید در نهایت در یک سال بیشتر از حد مجاز پرداخت کنید.

حداکثر محدودیت های خارج از جیب

بالاترین حداکثری که باید پرداخت کنید توسط قانون فدرال کنترل می شود. دولت محدودیت هایی را تعیین کرده است که میزان هزینه ای را که بیمه گران مراقبت های بهداشتی می توانند برای خدمات تحت پوشش در سال دریافت کنند، کنترل می کند. اینها هستند:

• برای سال برنامه 2022: محدودیت خارج از جیب برای طرح Marketplace نمی تواند بیش از 8700 دلار برای یک فرد و 17400 دلار برای یک خانواده باشد.
• برای سال برنامه 2021: محدودیت خارج از جیب برای طرح Marketplace نمی تواند بیش از 8550 دلار برای یک فرد و 17100 دلار برای یک خانواده باشد.

انتخاب حداکثر از جیب

طرح های مختلف مراقبت های بهداشتی دارای حداکثر محدودیت های متفاوتی هستند، بنابراین ممکن است در مورد حداکثر هزینه های خود انتخابی داشته باشید.

به طور کلی، شما باید طرحی را با کمترین حداکثر هزینه انتخاب کنید. این باعث می شود حداکثر مبلغی که در سال خرج می کنید تا حد امکان پایین بماند. با این حال، شرکت های بیمه، حداکثر مبلغی را که از جیب خود ارائه می کنند در مقابل حق بیمه هایی که دریافت می کنند، متعادل می کنند.

این بدان معنی است که طرح هایی با حداکثر قیمت پایین دارای حق بیمه بالایی هستند و بالعکس. به عنوان مثال، طرح های سلامت برنز و نقره ای بازار بیمه سلامت عموماً حق بیمه ماهیانه کمتر و محدودیت های پرداختی بالاتری دارند. طرح های طلایی و پلاتینیوم، که حق بیمه های ماهانه بالاتری دارند، معمولاً محدودیت های کمتری دارند.

کاهش هزینه ها

افراد و خانواده های کم درآمد ممکن است واجد شرایط کاهش حداکثری از جیب خود از طریق تخفیف های کاهش اشتراک هزینه باشند. برای واجد شرایط بودن، باید شرایط درآمد را برآورده کنید و در یک طرح بازار بیمه سلامت در دسته نقره ثبت نام کنید.

کاهش به اشتراک گذاری هزینه طیف وسیعی از مزایای را ارائه می دهد:

• شما کسر کمتری خواهید داشت. به عنوان مثال، اگر یک طرح نقره ای خاص دارای 750 دلار فرانشیز باشد، و شما واجد شرایط کاهش اشتراک هزینه هستید، کسر هزینه شما برای همان طرح می تواند بسته به درآمد شما 300 یا 500 دلار باشد.
• پرداخت مشترک یا بیمه مشترک کمتری خواهید داشت. اینها پرداخت هایی است که هر بار که مراقبت می کنید پرداخت می کنید - برای مثال 30 دلار برای ویزیت پزشک.
• حداکثر خروجی کمتری خواهید داشت. به جای 5000 دلار، حداکثر پرداختی شما برای یک طرح نقره ای خاص می تواند 3000 دلار باشد.

اگرچه اینها فقط نمونه هایی هستند. برای اینکه ببینید کاهش هزینه ها چگونه می تواند بر میزان پرداختی شما برای مراقبت های بهداشتی تأثیر بگذارد، طرح های نقره ای را در Marketplace خریداری کنید.

همچنین قوانین کاهش اشتراک هزینه ویژه ای برای سرخپوستان آمریکا و بومیان آلاسکا وجود دارد.

حداکثر خارج از جیب در مقابل کسر

حداکثر از جیب با کسر طرح متفاوت است.

پولی که برای خدمات تحت پوشش می پردازید ابتدا به سمت فرانشیز شما می رود. فرانشیز مبلغی است که باید قبل از شروع بیمه خود بپردازید. سپس، هنگامی که فرانشیز را دریافت کردید، ممکن است مسئول درصدی از هزینه های تحت پوشش باشید (به این بیمه مشترک می گویند). این پرداخت ها به حساب حداکثری شماست. با رسیدن به آن مبلغ، طرح بیمه 100 درصد هزینه های تحت پوشش را پرداخت می کند.

نمونه حداکثر خارج از جیب

در اینجا مثالی از نحوه عملکرد حداکثرهای خارج از جیب آورده شده است. فرض کنید حداکثر پرداختی شما 6000 دلار، فرانشیز شما 4500 دلار و بیمه همگانی شما 40 درصد است.

اگر جراحی را پوشش داده اید که هزینه آن 10000 دلار است، ابتدا فرانشیز 4500 دلاری خود را پرداخت می کنید که سپس یک صورت حساب 5500 دلاری باقی می ماند. از آنجایی که بیمه مشترک شما 40 درصد است، شما 2200 دلار دیگر بدهکار خواهید بود و شرکت بیمه 3300 دلار باقیمانده را پوشش می دهد - یعنی اگر حداکثر پول از جیب شما نداشته باشد.

با این حال، مخارج سالانه شما به 6000 دلار محدود شده است. شما قبلاً 4500 دلار پرداخت کرده اید، بنابراین فقط 1500 دلار از موجودی 5500 دلار را می پردازید. شرکت بیمه 4000 دلار باقی مانده را دریافت می کند. هزینه کل شما برای جراحی 6000 دلار است و ویزیت های بعدی با پزشک درون شبکه شما توسط بیمه شما پرداخت می شود زیرا قبلاً حداکثر هزینه سال را دریافت کرده اید.

خط پایین

به طور کلی حداکثر هزینه ای است که برای مراقبت های بهداشتی در یک سال پرداخت می کنید. با این حال، استثنائات مهمی وجود دارد، بنابراین مطمئن شوید که متوجه شده اید چه چیزی در حداکثر هزینه شما پوشش داده شده است و چه چیزی نیست.

افراد و خانواده های کم درآمد ممکن است واجد شرایط کاهش حداکثری از جیب خود از طریق تخفیف های کاهش اشتراک هزینه باشند. برای واجد شرایط بودن، باید شرایط درآمد را برآورده کنید و در یک طرح بازار بیمه سلامت در دسته نقره ثبت نام کنید.